< 히스테리성 인격 장애 >
이기적이고 자기 중심적이며 극적인 표현을 하고 즉각적 만족을 요구하고, 그런 요구가 좌절되면 불쾌하게 느끼고 히스테리를 부리는 성격 장애를 히스테리성 인격 장애라고 한다.
■ 히스테리성 인격 장애는 어떻게 진단하는가?
극적으로 과장된 감정 표현을 보이며 다음 중 해당 항목이 네 가지 이상 있다. ▷관심을 받고 인정과 칭찬을 받으려 한다. ▷부적절하게 성적 유혹을 한다.▷신체적 매력에 대하여 지나친 관심이 있다.▷부적절하고 과장된 감정 표현을 한다. ▷자기가 모든 관심을 받지 못하면 불편해 한다. ▷감정 표현이 편협하고 쉽게 변한다. ▷자기 중심적이고 즉각적인 만족을 구하고 만족이 지연되면 참지 못한다. ▷아주 극적으로 말을 하지만 구체적인 묘사를 하지는 못한다.
■ 히스테리성 인격 장애의 특징은?
히스테리성 인격 장애 환자는 정서적 피상성, 성적 기능 장애, 의존성, 극적인 반응 등을 나타낸다. 이들은 감정적으로 안정되어 있지 않고, 충동적이고, 유혹적이다. 그러나 자신을 극적으로 표현하지도 않으며, 조용하고, 극도로 절제하는 경우도 있다. 따라서 겉으로 나타나는 것만으로 판단하는 것은 잘못일 수 있다. 히스테리 환자를 판단할 때에는 무의식의 역동적인 이해가 필요하다.
히스테리성 환자들은 가끔 성공적이고, 야심을 보이며 적극적인 경우도 있다. 히스테리성 환자들은 대인관계에 많은 어려움이 있다. 또 이들은 정신 치료 중에 성적 전이를 잘 나타낸다. 이들은 성적 대상과의 관계에 어려움을 느끼며 불감증이 많이 있다. 이들은 성적으로 문란한 경우가 많고 이성과의 관계가 정상적이지 못하며 만족하지도 못한다.
히스테리 장애는 주로 여성들에게 많이 나타나기 때문에 남성에게는 히스테리가 없는 것으로 생각하기 쉽다. 그러나 이는 문화적으로 여성들이 더 억압받고 살기 때문에 그런 것이다. 문화적으로 억압받는다는 생각은 여성이나 남성이나 다 같이 느낀다. 그러나 사회적으로 인정받지 못하고 거절당한다는 생각을 가진 남성은 공격성으로 표현하는데, 여성들은 자신의 의존적 욕구 때문에 공격성으로 표현하지 않는 경우가 많다. 따라서 히스테리가 많이 나타나는 것은 가부장 문화의 결과인 것이다.
물론 남자에게도 히스테리가 있다. 이들은 모든 여성들을 유혹하려고 한다. 이런 대표적인 사람은 돈 후안을 예로 들 수 있다. 반면에 여성적이고 멋을 부리는 행동으로 히스테리 성향을 나타내는 남자들도 있다. 남자 히스테리성 인격 장애 환자는 성 기능에 장애를 가지고 있는 경우가 많다. 그리고 대인관계도 불안정하다.
■ 히스테리성 인격 장애 환자의 무의식적 의미는?
히스테리 환자는 사물을 인식하는 방식이 전체적이고 모호하다. 이들은 구체적으로 설명하는 능력이 떨어진다. 예를 들어 남편이 어떤 사람인가를 물으면 이러저러 해서 이런 방면에 뛰어나다라고 설명하지 못하고 단지 그냥 아주 훌륭하고 좋은 사람이라고 말한다. 환자는 어떤 사건을 자기 인상에 남은 대로 기억한다. 따라서 그 사건의 나머지 부분은 억압되어버린다. 또한 다른 사람이 나머지 부분에 대해서 말하면 부정해버린다.
히스테리 환자들이 자신의 문제에 대해서 무관심하고 싫증을 내는 것같이 느껴지는 것도 경험을 모호하게 인식하기 때문이다. 억압을 심하게 사용하는 히스테리 환자의 경우 분열이라는 방어 기제를 사용하기도 한다. 분열이라는 방어 기제를 사용하면 해리 현상이 일어날 수도 있다. 해리 현상의 대표적인 것은 이중인격이나 다중인격을 보이는 경우이다. 이들이 보이는 피상적이고 인상적인 감정 반응도 그들의 무의식에 피하고 싶은 감정을 억압하는 역할을 한다.
히스테리 환자들은 구체적이지 못한 의사 소통을 한다. 그리고 어린애처럼 행동하고, 감정이 쉽게 변하고, 유혹적이고, 피암시성이 강하다. 이런 특성들은 공격자와 희생자, 구원과 강탈 등의 주제에 연결되어 있다. 정신 분석 이론에서 히스테리 환자들은 구강기에 모성 박탈을 경험하고 오이디푸스 시기에 성적 주체성을 확립하지 못했다고 한다. 모성 박탈에 대한 느낌은 아버지에 대해 의존적이 되고 아버지의 관심을 끌기 위해 유혹적이고 극적인 태도를 나타낸다. 이들은 아버지의 꼬마 숙녀로 남아 있기 위해서 성을 억압한다. 히스테리 환자들이 성적으로 문란한 경우가 있는데 이는 남성의 성기를 무의식적으로 그리운 어머니의 가슴에 대체하는 것으로 본다. 따라서 문란한 성행위도 만족을 주지 못한다.
대상을 어머니에서 아버지로 바꾸지 못한 히스테리 환자는 어머니와 애착 상태를 유지한다. 따라서 이들은 자신을 어머니의 남근으로 생각한다. 이런 환자들은 자신의 몸을 지나치게 치장하고 공격적이기도 하다. 무의식적으로 어머니를 동성애의 대상으로 삼는 것이다.
어떤 경우 히스테리 환자들은 아버지를 유일한 이상화 대상으로 생각한다. 이때에는 어머니와 경쟁하게 된다. 그리고 아버지를 대신하는 남자 형제들과도 경쟁을 하게 된다. 이 경쟁심 밑에는 분노가 있다.
히스테리 환자들에게는 불감증이 흔히 있다. 이는 남성을 이기려는 무의식적 소망을 의미하거나 아버지와의 근친 상간적 의미를 가질 수 있다. 그래서 이들은 부적절하게 유부남과 사랑에 빠지기도 하고, 삼각관계를 지속하기도 한다.
남자의 경우도 마찬가지로 모성 박탈감으로 인해 아버지에게 기대한다. 그러나 이런 기대에 대한 반응이 적절하지 못하다면 어머니가 모델이 되어 여성화하든지, 여성화하는 것을 불안해 하면 여성화에 저항하여 남성적인 면을 지나치게 과장하게 된다. 남자 히스테리 환자의 경우도 여자와 마찬가지로 어머니와 강한 애착 상태에 있게 된다.
자신보다 큰 성기를 가진 남성이 있다는 것을 알게 되면 그는 자기애에 손상을 받는다. 그리고 이성과의 관계는 무의식에 존재하는 성적으로 열등하다는 느낌을 지우려는 노력이다. 그러나 이성이 자신의 어머니와 같지 않기 때문에 언제나 여성들에게 실망한다. 이들은 어머니와 관계를 무의식적으로 유지하기 위해 성직을 선택하기도 하고, 반면에 남성적인 면을 탐닉하며 여성을 유혹하기도 한다.
여자 히스테리 환자들은 실제로 근친 상간을 당한 경우도 있고, 단순하게 유혹을 받았을 수도 있고, 순전히 환상 속에만 그런 기억이 존재할 수도 있다. 그러나 중요한 것은 히스테리 환자들은 자신에게 성적 가해를 한 대상을 그리워하기 때문에 복잡하게 얽혀든다. 히스테리 환자는 유부남이나 직장 상사 등과 성관계를 가짐으로써 자신의 성적 외상을 반복한다. 이는 과거에 수동적으로 경험한 성적 외상을 적극적으로 행함으로써 극복하려는 무의식의 몸부림이다. 히스테리 환자들의 아버지는 불행하다고 느끼는 결혼생활을 딸에게 보상받으려 하고, 딸은 아버지를 불행한 결혼으로부터 구해내야 한다는 무의식적 소망을 갖게 된다.
■ 히스테리성 인격 장애는 어떻게 치료하는가?
히스테리 환자는 정신 치료에 비교적 반응이 좋다. 이들은 주로 대인관계의 어려움으로 치료받는 경우가 많다. 히스테리 환자를 치료할 때에는 저항을 어떻게 다루는가가 중요하다. 환자들이 자신을 이해해줄 것이라고 생각할 때, 환자에게 자신의 경험을 구체적으로 말해보라고 한다. 상세하고 구체적으로 자신을 묘사할 수 있게 도와준다. 이때 환자는 잘 떠오르지 않는다거나 모르겠다고 할 수 있다. 그러면 마음속에 떠오르는 것을 살펴보도록 유도한다.
히스테리 환자들은 감정의 연결이 억압되어 있다. 따라서 이들이 그런 감정들을 서로 연결할 수 있도록 도와주어야 한다. 환자들은 자신의 마음속 깊이 있는 혼란한 감정을 피상적인 감정으로 방어하고 있다.
히스테리 환자들은 환상을 경험하지만 언어로 표현하는 데에는 어려움이 있다. 따라서 자신들이 느끼는 것을 표현하도록 함으로써 그들이 갖는 생각이나 느낌이 위험한 것이 아님을 알려준다. 히스테리 환자들은 상대방이 갖고 있는 개인적인 신념이나 사적인 것을 알고자 한다. 그러나 이들은 피암시성이 강하기 때문에 상대를 만족시키기 위해 그렇게 하는 것이다. 이들을 치료하는 것은 사적인 것을 알고자 하는 소망을 충족시키는 것이 아니라 좌절시키기 위함이다.
인간의 욕망은 끝이 없다. 따라서 만족이란 없는 것이며 끝이 보이지 않는 것이다. 이들에게 자신의 내부에 많은 것이 있음을 깨닫게 해야 한다. 환자들은 호전되어감에 따라 다른 사람에 의해 자신이 희생된다고 생각하기보다는 다른 사람과의 관계에서 자신이 능동적 역할을 하고 있다고 이해한다. 이런 이해 속에서 히스테리 환자는 성숙해간다.
정신과 의사들에 대한 환자들의 전이 애정은 히스테리 환자뿐만 아니라 많은 경우에 생긴다. 정신과 의사들이 모두 이런 상황에 대해 잘 대처하는 것은 아니다. 전이 애정은 애정과 성적 감정이 복합적으로 나타나는 전이다. 이들은 전이 애정이 점점 발전하게 된다. 이런 소망이 실현되는 것을 환자에 따라 가능한 것으로 생각해서 계속 요구하기도 하고 어떤 경우에는 수치스럽게 생각하기도 한다.
전이 애정은 환자가 가지고 있는 과거를 현재 속에 재현하는 것이다. 따라서 이를 통해 환자의 사랑과 성에 대한 문제를 보여준다. 전이 애정이 생기면 마음속에 생기는 역전이를 평가해보아야 한다. 그리고 그것을 객관적으로 보도록 해야 한다. 전이 속에 드러나는 의미를 알아보고 과거와 현재를 이어주는 연결고리를 밝힌다. 환자가 전이 애정을 보일 때 치료자가 보이는 반응은 그의 과거와 환자에 의해 투사된 것을 보여주는 것이다. 따라서 치료자도 자신에게 일어나는 역전이에 대해 항상 주의해서 관찰해야 한다.
매력적인 여자 환자를 볼 때, 치료자가 자신의 성적 충동을 투사하면서 거꾸로 환자가 유혹적이라고 말할 수도 있다. 이런 것은 치료자 내면에 있는 성적인 불안을 나타내기도 하고, 또 환자의 아버지가 딸에 대해 보였던 반응을 재현하는 것일 수도 있다. 반면에 환자가 치료자에게 사랑을 고백하면 자신의 내면에 있는 성적 충동을 억압하기 위해서 환자와 거리를 두려고 냉정하게 반응할 수 있다.
치료자는 성적 충동을 조절할 수 없을 것 같다는 두려움 때문에 환자로 하여금 성적 표현을 못하게 할 수 있다. 이런 것은 치료의 핵심에서 벗어나게 하는 일이 될 수도 있다. 어떤 경우에는 치료자들이 만족을 위해서 서서히 성적 감정을 조장하는 경우도 있다. 이 경우에 치료자는 자신이 환자에게 이상화되고 사랑받기를 갈망한다. 이렇게 치료자도 치료 관계 속에서 자신의 욕망이 표출되고 있음을 인식해야 한다.
치료자가 전이 속에서 보아야 하는 것은 환자가 무엇을, 누구를 원하는지, 또 자신은 무엇을, 누구를 원하는지 아는 것이다. 환자에게 성적 감정이나 사랑의 감정도 치료적으로 다루어질 것이라고 알려야 한다. 따라서 과거를 이해하기 위해서 전이 애정이 충분히 지속될 수 있는 것이 좋다. 치료 중에 생긴 감정은 환자의 대인관계를 알게 해주는 중요한 단서가 될 것이다.
전이 애정이 치료자를 불편하게 만드는 것처럼 환자도 불편해 한다. 만족할 수 없는 욕망으로부터 일어나는 감정은 고통이다. 그러나 이런 고통은 문제의 핵심으로 우리를 안내하는 이정표가 될 것이다.
환자가 자신의 전이 애정 속에서 자신의 성적 충동을 직접 표현하고 있을 때 그 내면에 적개심이 깔려 있는 경우가 종종 있다. 이때 치료자는 자신이 환자가 원하는 것을 좌절시키는 것이 가학적이지 않은지 걱정하게 된다. 이것은 치료자에 대한 무례에 분노하는 마음으로 인해 환자에게 가학적으로 대하지 않는지 걱정하는 것이다. 이것은 환자가 투사한 것에 동일시되어 나타나는 현상이다.
전이는 저항으로 작용할 때나 과거와 현재가 전이 속에서 연결된다는 인식이 생길 수 있을 때에 해석한다. 환자가 전이 애정을 표현할 때, 그것을 환자의 과거와 연결시켜주고 현재는 어떻게 작용하는지를 알아본다. 환자가 전이 애정을 나타낼 때 그 속에 휘말리게 되면 치료에 어려움이 따를 수 있다. 열정은 합리적인 판단을 유보하기 쉽다
< 정신강박증 >
불안에 대항하기 위한 환자의 방어.
이 장애는 의지의 간섭을 벗어나서 특정한 생각이나 행동을 반복하는 상태를 말합니다. 강박증으로 내재한 불안은 조절되지만 이 강박행동을 중지하면 불안증세가 다시 나타나므로 불합리한 줄 알면서도 반복하지 않을 수 없습니다.
정상인에게 다소간 강박증세가 있을 수 있으나, 그 정도가 심하여 고통이 생기도 일상생활이나 사회생활 또는 대인관계에 지장을 일으키면 병이 됩니다. 환자는 강박사고나 강박행동 중 하나만을 나타내기도 하나, 둘 다 보이는 경우도 있습니다.
강박사고는 흔히 불안을 줄이나, 강박행동은 불안을 증가시키는 경향이 있습니다. 강박행동을 못하게 억제하면 불안이 증가합니다. 1980년까지는 이 병이 드물고 치료가 어렵다고 보았으나 최근 이 병이 흔하며, 치료가 될수 있다는 견해가 나와있어 새로운 국면에 접어들고 있습니다.
# 역학
일반인구 중 유병률은 2~3%로 드문 장애가 아닙니다. 발병시기는 사춘기에서 성인 초기이며 어른에게서 초발할 때도 있습니다. 남녀비는 비슷하고 환자들은 대개 학력이나 지능이 높은 편입니다. 유전성 및 가족성 발병경향을 보입니다. 주요 우울증이나 사회공포증 등과는 정신과병이 공존하는 수가 많습니다.
# 원인
1. 생물학적 이론
유전적 연구에 의하면 강박장애 환자들의 1차 가족중에 강박장애의 유병률은 35%임에 비추어 유전적 요인이 있다고 생각되고 있습니다. 이는 일란성 쌍둥이의 concordence rate가 이란성 쌍둥이의 것보다 높다는 점에서도 뒷받침되고 있습니다.
생화학적으로 시냅스에서 serotonin 재흡수 차단의 작용을 하는 clomipramine, fluoxetine 및 fluvoxamine등 항우울제에 의해 강박증세가 감소하는 사실에 비추어 이 강박장애가 serotonin 감소 내지 조절장애 때문이라는 가설이 제시되고 있습니다.
최근 이는 다시 serotonin 수용체 감수성의 변화(증가)가 원인이라는 가설로 발전하고 있습니다.
강박증 환자의 과거력에 출산시 두부외상, 측두엽간질, 뇌염, 무도병 등이 많았던 사실로부터 뇌기능장애가 원인으로 추측되고 있습니다. 이는 PET 검사에서 뇌의 전두엽이나 기저신경절에 대사기능이 증가되어 있다는 사실에서 더욱 뒷받침되고 있습니다. 또한 대상회의 장애가 강박장애와 관련된다는 증거들이 있습니다. 또한 이 장애가 좌측반구의 장애라는 가설이 제시되고 있습니다.
2. 정신사회적 이론
우선 강박장애는 병전 강박성 인격장애와는 뚜렷한 관련이 없는 것으로 알려져 있습니다. 정신역동적으로 강박장애는 불안에 대한 다음 3가지 방어기제에 의해 발생합니다. 즉 고립, 취소, 반동형성인데 관련된 충동과 감정(불안 등)은 고립.억압되고, 감정 없는 사고만 의식화되는 것입니다. 그러나 계속 의식화되려는 충동과 감정은 취소에 의해 더욱 방어되는바, 그 결과 강박행동이 출현하는 것입니다. 반동형성에 의해 충동이나 감정에 반대되는, 강박장애 환자 특유의 과장적인 태도나 성격 성향이 형성됩니다.
강박장애 환자에게서 흔히 보이는 공격성과 청결벽등은 성장과정 중 남근기적 갈등에 의한 항문성-가학성 시기로 퇴행됨과 관련된다고 생각됩니다. 이때 양가성과 마술적 사고가 형성되어서 강박장애 환자에서 대상에 대해 사랑과 미움을 동시에 갖는 수가 많으며, 이로써 doing-undoing 양상과 심각한 반복적인 의심이 나타납니다. 마술적 사고는 퇴행의 결과인데 전능감 등 유아적 사고방식을 나타낸 것으로 공격성의 충동이 여기에 실려있습니다.
학습이론에 의하면 원래 무해한 강박사고가 불안을 야기하는 비조건화 자극과 관련됨에 따라 불안을 일으킨다는 것입니다. 즉 강박사고는 조건화된 자극이 됩니다. 반면 강박행동은, 강박사고와 관련된 불안이 어떤 특정행동에 의해 경감됨을 발견하게 됨으로써 그 행동이 반복되고 강화된 결과라는 것입니다.
=임상양상
임상적으로 다양하게 증상이 나타나는 바, 그 공통적인 점은
① 어떤 하나의 생각이나 충동이 지속적으로 완고하게 의식으로 침범하듯이 나타납니다.
② 이때 불안이나 두려움이 동반되며 이를 막기위한 수단을 취하게 합니다.
③ 강박사고나 행동은 개인 경험이나 자아에 대해 낯선 것 내지 외부자입니다.
④ 증상이 아무리 심해도 환자 자신에게 이는 어리석고 불합리한 것으로 인식됩니다.
⑤ 환자는 강박증상에 저항하려 합니다.
반복적인 사고나 반복적인 행동, 두 가지가 동시에 증상화될 때가 많습니다. 가장 흔한 증상으로
①오염되었다고 생각하여 손을 씻는 행동
②위험 또는 폭력에 관련된 변적 의심이 들어 확인하는 행동
③강박행동없는 단순한 강박사고로서 대개 성적·공격적 행동에 대한 침범적 생각
④대칭성으로서 만사가 대칭적이거나 세밀해야 된다고 요구하는 것입니다.
⑤이에 따라 강박적 느림으로 일상행동을 정확히 하기 위해 미적대고 꾸물대며 느리게 수행하는 경향을 나타냅니다.
⑥기타 죽음이나 삶의 가치 및 우주관 등 해결될 수 없는 관념 또는 종교적 강박사고에 대한 되풀이 되는 생각 또는 쓸데없는 줄 알면서 자질구레한 헛걱정를 되풀이하는 강박사고도 있습니다. 강박행위는 근저에 강박적 사고가 도사리고 있으나, 우선 행동으로 나타난 경우인데, 손 씻기, 물건 정돈하기, 자물쇠나 수도꼭지 잠근 후 확인하기, 셈하기, 책의 읽은 부분을 다시 읽기, 시험답안지 재확인 등을 몇번씩 되풀이하는 것입니다. 강박적으로 머리털을 뽑는 행동이나 손톱 물어뜯기 등도 강박행동에 속합니다.
어떤 일을 시작하기 전에 의식적으로 특정 수를 세거나, 머리를 긁적거리는 행위를 반복할 때, 이를 의식적 강박행위라 합니다.
이와 같은 강박적인 상태가 진행되면 자기가 행한 일에 자신이 없고 확실하게 했는지의 여부가 의시이 되어 확인행위를 하기도 하는데 이를 강박적 의심증이라 합니다. 때로는 우울이나 불안증이 공존하며, 일시적으로 관계망상이나 지각장애를 보일 수도 있습니다.
# 진단
강박적 사고나 행동이 사회생활이나 개인 역할에 지장을 초래할 정도여서 환자 자신이 강박행위에 대한 불합리성을 인정하면서도 이를 중단하지 못해서 괴로워할때 진단됩니다.
#경과 및 예후
발병은 대개 급성이며 심리적 유발요인이 있는 수가 많습니다. 발병해도 곧 정신과 치료를 받지 않고 평균 5~10면 만에 병원에 옵니다.
만성적으로 되기 쉽고 유동적이며 다른 불안장애보다 경과가 나쁜 편입니다. 적절한 치료혜택이 없으면 강박증세가 차차 악화되거나 우울증을 동반하게 되고 때로는 정신분열병으로 이행되기도 합니다. 치료 후 약 20~30%가 매우 호전되며 40~50%가 약간 호전되며, 20~40%가 악화된다고 합니다.
# 치료
치료지침을 세울 때 환자의 상태나 의향과 치료자의 목적이 서로 잘 의논되어야 합니다. 이때 단기간에 완치된다는 경솔한 보장은 금물이며 될 수 있는 대로 현실 속에 적응하며 일도 하면서 치료하도록 계획하는 것이 좋습니다. 대체로 약물치료와 행동치료 또는 그 병용이 가장 효과적이라 합니다.
1. 약물치료
최근 새로은 항우울제인 selective serotonin reuptake inhibitor(SSRI)들 (fluoxetine, sertraline, paroxetine 및 fluvoxamine)에 항강박 효과가 있다고 합니다. 이들 약물의 작용기전은 serotonin제 흡수차단으로 알려져 있습니다. 4~6주가 되어야 효과가 나타나고 8~16주 치료에 최대효과가 나타납니다. 이들 약물의 효과로 증세 자체는 소실되더라도 투여를 중단하면 재발되기 쉽기 때문에 장기 투약이 필요합니다. 효과가 충분하지 않으면 lithum으로 강화할 수 있습니다. 약물치료를 행동치료와 병행하면 효과가 가장 좋다고 합니다. 불안과 우울이 동반될때는 이에 해당되는 약물을 병용하는 것이 좋습니다.
2. 정신사회적 치료
정신치료는 최근 사용되는 빈도가 줄어들고 있으나, 한다면 지지적이거나 분석적 정신치료를 시도합니다. 분석적 정신치료는 장기간을 요하며 경비도 많이 들지만 이로써 환자의 병전 인격 자체를 치료하기는 극히 어렵습니다. 그러나 비록 강박증에 시달리지만, 직장이 있고 대인관계를 유지하며, 교육수준이 비교적 높고, 감정표현이 잘 되면서 자기 문제에 대한 통찰력이 있을 때, 그리고 환경여건에서 오는 증세의 악화와 불안이나 우울을 인정하여 극복하려는 의지가 있을 때, 분석정신치료로 효과를 기대할 수도 있습니다. 치료거부나 약물거부 등에 대해서는 역동적 접근을 필요로 합니다.
행동치료로서 노출 및 반응차단이 주로 사용되며, 기타 탈감작, 사고중단, 혐오조건화 등이 효과가 있다고 합니다. 기타 가족치료가 부부나 가족들을 위해 도움이 됩니다. ECT도 도움이 되기도 합니다.
< 긴장병 >
긴장증(緊張症)이라고도 한다. 주로 20세 전후에 급성으로 발병한다. 운동의 증가(심한 흥분)와 운동의 감소(심한 혼미)를 나타내는데, 어느 경우나 기묘하고, 딱딱하고, 부자연스러운 행동을 나타낸다. 긴장성 흥분에서는 동일한 행동을 심하게 반복하는 상동운동(常同運動) 등 납득할 수 없을 정도의 운동을 보이고, 긴장성 혼미에서는 마치 의식상실과 같은 자발성 운동의 정지와 입을 다물고 전혀 말하지 않는 등의 증세를 나타낸다.
이와 같이 흥분과 혼미가 자주 반복되어 나타나는데, 상대방과의 의사소통이 결여되어 주위와의 감정적 교류가 끊어지며, 자신에게 해를 입히기도 한다. 정신분열병의 여러 유형 중에서 예후가 비교적 좋은 편이지만, 파과형(破瓜型)이나 망상형(妄想型)으로 이행하는 경우도 있다. 어떤 긴장병은 급격히 발병하여 격심한 운동성 흥분을 일으키게 됨으로써 수일에서 1~2주일에 사망하는 치사성인 것도 있다. 치료에는 전기충격요법과 약물요법이 있다.
< 감정실금 >
감정의 조절기능 장애로 자신의 감정을 충분히 통제할 수 없어 사소한 일에도 웃거나 울기만 하는 상태.
어린이나 정신지체자에게는 대체로 이런 경향이 있으나, 병적인 것은 뇌의 혈관계 장애 때에 가장 두드러지게 볼 수 있다. 또한 기질성 뇌질환에 의한 인격변화의 한 징후로 나타나는 것도 많다. 노인성 백치 ·뇌동맥경화 ·뇌매독 ·진행성 마비 등에서는 초기부터 가벼운 기억력 상실과 수반하여 점차적으로 심해진다.
< 감정둔마 >
정신분열병자가 특징적으로 보이는 감정의 장애.
감정의 반응성이 심하게 저하하거나 소실한다. 정신분열병자의 경우 극도로 심하면 감정이 황폐하게 되고, 의지의 발동이 고도로 장애를 받는다. 감정생활을 완전히 잃어버리고, 부모와 형제 및 친구에게도 정을 느끼지 못하여 무관심 상태가 되며, 감정의 기복(起伏)이나 노력과 의욕도 상실하여 타인과의 감정적인 소통도 상실한다.
< 외상후 스트레스 장애 >
외상 후 스트레스는 비교적 최근에야 진단적 분류를 받은 장애로서 여러 다양한 외상성 사건들 후에 나타나는 장기간 지속되는 심각한 불안장애이다.
사람이 생명을 위협할 정도의 극심한 스트레스를 경험한 후 일어나는 심리적 반응을 말하며 그런 외상이 없어짐에도 불구하고 계속해서 그 당시의 충격적인 기억들이 자꾸 떠오르며 그 외상을 회상시키는 활동이나 장소를 피하고 집중을 하지 못한다. 이 질환은 근래에 새로이 생긴 것이 아니고 오래전부터 ‘전쟁 노이로제’, ‘셀 쇼크(shell shock)', '강간 외상 증후군’등의 이름으로 불리어져 왔다. 2차 세계대전, 한국동란, 베트남 전쟁 등에 참전한 용사, 전쟁포로, 성폭행을 당한사람, 아동학대를 받은 사람, 대형 교통사고를 입은 사람들에게 잘 올 수 있고, 우리나라 경우 소위‘왕따’를 당한 학생들은 향후 이런 외상 후 스트레스장애가 걸릴 소지가 많다.
【진단기준】
① 침습적 증상
외상적 사건들이 환자의 생활 속에 침투하여 재경험된다. 외상 후 스트레스 장애 진단을 위해서 다음 중 한 가지가 필요하다.
- 사건에 대한 기억이 자꾸 떠올라 고통스럽다.
- 꿈에 사건이 나타나 고통스럽다
- 외상적 사건이 다시 일어나는 것처럼 행동하고 느낀다.
- 그 사건이 회상되면 심리적으로 매우 고통스럽다.
- 사건이 회상되면 땀이 나거나 심장이 뛰는 등의 생리적 반응을 보인다.
② 회피와 무감각 증상
이 증상은 불쾌한 기억과 감정을 차단하기 위해 나타난다. 외상 후 스트레스 장애 진단을 위해서 다음 중 세 가지가 필요하다.
- 외상과 연관된 생각, 느낌, 대화를 피하려고 한다.
- 외상을 다시 생각나게 하는 활동, 장소, 사람들을 피하려고 한다.
- 외상의 중요한 부분을 회상할 수 없다.
- 중요한 활동에 대한 관심이 현저히 감소하거나 그 활동에의 참여가 현저히 줄어든 다.
- 다른 사람과 거리감이 생긴다.
- 감정 표현과 정서적 반응이 억제된다.
- 미래에 대한 불길한 생각을 한다.
③ 지나친 각성 증상
심한 외상으로 사람들은 항상 위험에 처한 것처럼 느껴 조마조마하고 항상 경계를 하게 된다. 외상 후 스트레스 장애 진단을 위해서 다음 중 두 가지가 필요하다.
- 잠이 들거나 잠을 유지하기가 힘들다.
- 신경이 날카로워지거나 화를 낸다.
- 집중하기가 어렵다.
- 위험하지 않을까 지나치게 살핀다.
- 아주 잘 놀란다.
1994년 미국정신의학회에서는 외상 후에 위에 언급된 증상들이 1개월 내 없어지면 ‘급성 스트레스 장애’라하며 그 이상 지속될 경우에는 ‘외상 후 스트레스 장애’라고 명명했다.
< 편측 무시 >
편측무집중(unilateral inattention)으로 불리며 편마비환자에게 흔히 나타나게 됩니다. 신체의 환측(왼쪽) 또는 환경의 환측(왼쪽) 부분으로부터 오는 지각을 이용하고 통합하는데에 문제를 지닌 것을 말합니다.
편측무시는 재활에서 심각한문제를 초래합니다. 이것은 읽기,쓰기,연산,자기보호 기술의 부족 등의 문제를 포함합니다. 몇몇 연구에서는 right hemisphere lesion환자의 편측무시 발생이 ADL 수행 기술회복에 좋지 않은 결과를 예측할 수 있 요소가 될 수 있다고 증명하였습니다. 편측 무시를 나타내는 환자는 침범부위의 사지 및 공간을 무시합니다. 환자는 환측부의 한면부 면도를 할 수 없고 옷을 잘 입을 수도 없습니다. 침범된 쪽에 놓여있는 음식도 볼 수 없고 책을 읽을 수도 없습니다. 편측의 의사소통은 무시되거나 통합에 문제가 있습니다.
편측 무시의 정도는 약한 것에서 심한 것까지 매우 다양합니다. 경미한 무시를 가진사람은 구두지시로 환측에 주의를 기울이는 보상으로 인해 교육할수 있습니다. 심한 무시는 더 중요한 안전위험이 있고 계속적인 감독과 지시에도 무시가 남아있습니다.
원인은 비우세 반구의 오른쪽 inferior parietal lobe의 중대뇌동맥(MCA)의 질환을 들수있습니다.
#contralateral homonymous upper quadrant
원인: temporal lobe문제 → optic radiation lower part 침범
#contralateral homonymous lower quadrant
원인: parietal lobe문제 → optic radiation upper part 침범
2.일상생활에서의 문제점
1>자신의 신체의 왼쪽 반을 무시
->옷을 입을때 왼쪽소매를 안끼우거나 잘끼우지 못합니다.
->신발을 신을때 왼쪽신을 신지 않습니다.
->면도나 빗질을 오른쪽만 합니다.
->왼쪽 발를 휠체어의 발 받침에 올려놓지 않습니다.
2>신체 외부의 공간에 대한 왼쪽 반에 대한 무시
->걸을때 방향 감각이 떨어질 뿐만 아니라 왼쪽에 있는 물체에 부딪히면서 걷습니다.
->갈림길이 나오면 오른쪽으로 꺽어지는 경향이 있습니다.
->식사할 때 오른쪽에 있는 반찬만 먹습니다.
->읽기나 쓰기 자체에는 이상이 없으나 읽을 때 속도가 떨어지고 오른쪽 만 읽습니다.(내용 이 연결되지 않습니다.) 또한 양식을 채울 때 오른쪽만 채웁니다.
->자신의 마비를 인식하지 못하고 일어나려 하기 때문에 낙상하기 쉽습니다.
3.평가
1>선이등분 검사(Line bisection Test)
길이가 200mm이상인 가로선이 그려진 종이를 환자에게 주고 각 가로선을 중앙에서 수직선으로 이등분하도록합니다. Neglect의 정도는 선의 정중앙으로부터 벗어난 정도를 mm로 표시합니다. 편의상 우측으로 치우쳤을 때 + .왼쪽으로 치우쳤을 때 - 로 표시합니다.
(70-80mm 이상 벗어나면 abnormal)
2>글씨 소거검사(Letter Cancellation Test)
한 페이지에 몇 줄의 글자를 나열하고 어떤 글자를 선택하여 환자는 매 번 글자가 나타 날 때마다 표시합니다.
3>지우기검사(Cancellation Test):
선지우기검사, 별 지우기검사는 Cancellation검사 중 가장 많이 사용하는 것은 흰종이 위에 짧은 선들이 무작위로 흩어져 있는 자극입니다. 환자에게 선 위에 다른 선을 그어서 하나씩 표시해 나가게합니다. 이와 같은 선은 환전히 무작위로 흩어져 있는 것은 아니고 어느 정도 column을 이루고 있는 가운데 4개의 선을 치지 않는다면 오른쪽과 왼쪽에 각 각 6×3 모두 18개의 선이 놓이게 됩니다.
점수를 내는 방법은 오른쪽에 18개, 왼쪽에 18개 중 각각 몇 퍼센트를 cancellation했는 비율을 구합니다. 선 말고도 더 어렵게 하기위해서 오른쪽과 왼쪽에 각각 똑같은 개수의 별을 그려 갯수를 물어봅니다.
4>Abert Test
짧고 많은 대각선이 흩어져 있는 검사지를 환자에게 주어 각각의 직선위에 수직선을 그어 십자가 모양을 그리도록 합니다.
5>Drawing and Copying Test
사물을 보고 그리게 하거나 그림을 보고 따라 그리게합니다.
4.치료방법
1>시각적으로 두드러진 자극을 환자의 왼편(우반구 병변 경우)에 보여 준 결과 환자의 주의를 왼편으로 끌 수 있습니다. 예를 들어 선 이등분 검사시 선의 왼쪽 끝에 글자를 두 고 먼저 읽게 한 다음 이등분 시켰을 때 향상을 보입니다.
2>환자의 왼쪽 귀에 찬물을 주입하거나 또는 우측 귀에 따듯한 물을 주입하면 눈이 왼쪽으로 끌리면서 왼쪽무시의 현저한 호전을 보일 수 있습니다.
이는 우측 귀에 따듯한 물을 주입하면 semicircular cannal이 자극되면서 pursuit movement (VOR: Vestibulo-Ocular Reflex)가 나타나게 됩니다.
이 pursuit movement는 오른쪽으로 머리 돌리면→오른쪽 semicircular cannal이 활성화됨→진정핵 자극→8번 전정와우신경이 6번 외전신경을 흥분시켜 왼쪽눈의 lateral rectus 수축시키고 MLF(Medial Longitudinal Fasciculus)연결에 의해 3번 동안신경을 흥분시켜 오른쪽 눈의 medial rectus를 수축시키는 movement입니다.
또한 왼쪽 귀에 찬물을 넣는것은 왼쪽 semicircular cannal을 억제시키고 마치 오른쪽에 따듯한 물을 넣은 반응처럼 나타나게 됩니다.
왼쪽귀에 찬물→고막, 중이, 내이에 이름→왼쪽은 얼고 오른쪽 귀가 활성화→오룬쪽으로 머리 돌아감→오른쪽 semicircular cannal이 활성화→전정핵 자극→8번 전정와우 신경이 6번 외전신경을 흥분시켜 왼쪽눈의 lateral rectus을 수축시키고 MLF(Medial Longitudinal Fasciculus)연결에 의해 3번 동안신경을 흥분시켜 오른쪽 눈의 medial rectus를 수축시키게 됩니다.
그래서 눈이 왼쪽으로 끌리게 됩니다.
3>환자의 눈앞에 optokinetic stimulation(예를 들어 흰색과 검은색 띠가 번갈아 있는 천을 좌측 또는 우측으로 움직이면서 바라보게 하는 것)을 사용해도 귀에 냉각 또는 온각을 자극한 것과 비슷한 결과를 얻을 수 있습니다.
4>병변의 반대쪽 neck muscle을 physiotherapy vibrator(100 Hz)로 자극하면 좌측 공간무시가 호전될 수 있습니다.
5>가장 최근에 physiotherapy vibrator 대신 TENS를 사용하여도 동일한 효과를 얻을 수 있습니다.
6>퍼즐을 맞추거나 그림을 보고 똑같이 모양을 만들거나 색칠하게 합니다.
